Wniosek osoby, której dane dotyczą, w przedmiocie realizacji jej praw

1. Dane Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Teatr Muzyczny Capitol we Wrocławiu

1. Piłsudskiego 67

50-019 Wrocław

 

Wniosek osoby, której dane dotyczą, w przedmiocie realizacji jej praw

w sprawie (prawo do):

 

• dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO),
• sprostowania danych (art. 16. RODO),
• usunięcia danych („prawo do bycia zapomnianym” art. 17 RODO),
• ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO),
• przenoszenia danych[1] (art. 20 RODO),
• sprzeciw wobec przetwarzania danych (art. 21 RODO),
• sprzeciwu niepodlegania decyzjom podjętym w warunkach zautomatyzowanego przetwarzania danych, w tym profilowania (art. 22 RODO),
• prawo do informacji (obowiązek informacyjny),
• prawo do niepodlegania decyzjom, które opierają się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowanie,
• cofnięcie zgody wyrażonej na przetwarzanie danych osobowych.

 

2. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych praw ( tj. źródło danych) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Zgłaszane zastrzeżenia w zakresie przetwarzania danych osobowych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Podanie danych teleadresowych nowego Administratora Danych, w przypadku realizacji prawa do przenoszenia danych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Informacje o preferowanej formie odpowiedzi, jeżeli kanał odpowiedzi ma być inny niż zgłoszone żądanie:

• pisemna
• elektroniczna

6. Załączniki:

• Załączam pełnomocnictwo[2]
• nie załączam pełnomocnictwa

 

…………………………………………………………..

(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)

………………………………………………………………………………

(podpis/ pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

[1] W celu realizacji prawa do przeniesienia danych niezbędne jest złożenie przez wnioskodawcę „Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przeniesienie danych do innego administratora”,

 

[2] Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.